Kinderpraktijk Uithoorn voor onderzoek en behandeling

Home
Our care services
Reimbursement
About us
Application
Contact

Neem contact op

0297 - 75 01 79

info@kinderpraktijkuithoorn.nl

Home
Our care services
Reimbursement
About us
Application
Contact

Application

Form

If you would like to register your child for diagnostic examination or treatment, we kindly ask you to fill out the form below as complete as possible. This allows us to arrange the right funding you’re your municipality. We will contact you as soon as possible.

Please be aware that Kinderpraktijk Uithoorn will be (partially) closed during the school holidays aligned with region North.

Aanmeldformulier

First name and surname of the child

Gender

Birth date of the child

BSN- number of the child

Phone number of the child

School of the child

Grade/class of the child

Address of the child

Zip code

City

Name parent / guardian (1)

Phone number (1)

Email (1)

Marital status (1)

Name parent / guardian(2)

Phone number(2)

Email (2)

Marital status (2)

Name of the general practitioner

Your registration concerns:

Diagnostic research

Treatment

Other

I don't know

What are the problems?

Anxiety

Anger / agression

Trauma

Social problems

Learning problems

Sadness / depression

Other

Explanation of complaints

Where do you know us from?

Names and functions of other involved care providers and/or guardian

Privacy statement

Yes, I have read and accept the privacy policy and I agree to share privacy-sensitive information with the Kinderpraktijk Uithoorn.

Reference or documents (not required)

Include? click here

Do you speak Dutch? or English?

Bedankt voor uw aanmelding.

We zullen u binnen een week na ontvangst een email sturen ter bevestiging.

Het kan gebeuren dat e-mails van de Kinderpraktijk in uw SPAM email belanden. Controleer daarom svp regelmatig uw spam folder.

Mocht u geen bericht hebben ontvangen, dan verzoeken wij u ons nogmaals te benaderen.

Let op: tijdens schoolvakanties regio Noord zijn wij (deels) gesloten. Uw aanvraag wordt zodoende later behandeld.

Vriendelijke groet,

De medewerkers van de Kinderpraktijk

Oeps, er is een fout opgetreden bij het versturen van uw bericht.

Probeer het nog eens of neem telefonisch contact met ons op via telefoonnummer 0297 - 75 0179

Vriendelijke groet,

De medewerkers van de Kinderpraktijk

AVG/Privacy en klachten-reglement

Share by: