Klachtenformulier

Wilt u dit niet? Komt u er samen niet uit? 

Dan kunt u ondersteuning of bemiddeling vragen van de onafhankelijk klachtenfunctionaris.

Dit klachtenformulier gebruikt u om uw klacht bij de klachtenfunctionaris in te dienen. 

U bent niet verplicht om het formulier te gebruiken. Het is een hulpmiddel om sneller met u klacht aan de slag te kunnen gaan.

Als u het lastig vindt om het formulier in te vullen, stuurt u een mailtje naar P3NL@ Klachtencompany.nl met uw naam en telefoonnummer. De klachtenfunctionaris (van Klacht&Company) neemt dan contact met u op.

Print dit uit en vul het formulier in! 

U stuurt een geprinte versie per post naar de klachtenfunctionaris of u scant het formulier in en kunt het digitaal indienen:

- mail: P3NL@klachtencompany.nl

- Klacht&Company Postbus 3106 2601 DC Delft

Uw (contact)gegevens

Naam: v/m:        

Straat / Postbus:       

Postcode en Plaats:       

Telefoonnummer:       

Mailadres:       

U bent: 

0 de cliënt/patiënt zelf 

0 een vertegenwoordiger van de cliënt/patiënt, namelijk:      

Noteer hieronder de gegevens van de cliënt/patiënt, wanneer u als vertegenwoordiger optreedt.

Naam: v/m:        

Straat / Postbus:       

Postcode en Plaats:       

Telefoonnummer:       

Mailadres:       

Informatie over de aangeklaagde en de klacht

Noteer hieronder de gegevens van de persoon/praktijk over wie u klacht heeft.

Naam: v/m:        Kinderpraktijk Uithoorn

Straat / Postbus:    Amstelplein 2 - 4

Telefoonnummer:    0297 - 75 01 79      

Mailadres:       info@kinderpraktijkuithoorn.nl

Beroepsvereniging:       

Wilt u hierna een omschrijving van uw klacht(en) geven?

Waarover bent u ontevreden? 

Waarom? 

Hoe en wanneer heeft een en ander zich afgespeeld?

Wat is voor u belangrijk om tot een oplossing te komen?

     

Heeft u de klacht(en) al besproken met de aangeklaagde of diens leidinggevende? 

0 nee, omdat:      

0 ja, met als uitkomst:      

Contact

Na ontvangst van het ingevulde formulier (of uw mailverzoek om contact) neemt de klachtenfunctionaris binnen twee werkdagen contact met u op. 

De klachtenfunctionaris stemt met u af over uw doelen en over verdere stappen.

Hieronder kunt u aangeven wat daarbij uw wensen zijn voor het verdere contact met de klachtenfunctionaris.

0 telefonisch contact; ik ben met name bereikbaar ik ben met name bereikbaar      

 (noteer wanneer u het beste te bereiken bent)

0 contact per mail

0 anders, namelijk:      

MT150217